LOGIN
PACIENTI.ORG
Ballina
Mbi platformën
Ngjarjet
Kontakt
RAPORTO ANKESË
FORMULARI PËR ANKESË:
I. Të dhënat personale:
1.
Për pacientin:
Emri dhe Mbiemri:
Datëlindja
Adresa:
Nr. Personal:
apo vdekur më:
Telefoni:
Email:
Gjinia:
BURRE
GRUA
2.
Për ankuesin
(nëse nuk është identik me numrin 1):
Emri dhe Mbiemri:
Raporti me pacientin:
Adresa:
Telefoni:
3.
Në rast të përfaqësimit:
Ne veprojmë si:
Përfaqësues ligjor
I autorizuar
Kujdestar
Tjetër:
II. Për çfarë lloj ankese bëhet fjalë?
(ju lutemi shënoni ankesën përkatëse)
Tjetër
III. Ndaj kujt drejtohet ankesa?
Të dhënat e punëtorit shëndetësor:
Emri i institucionit, repartit apo AMB:
Qyteti:
Deçan
Dragash
Drenas
Ferizaj
>
Fushë Kosovë
Gjakovë
Gjilan
Obiliq
Kaçanik
Klinë
Istog
Leposaviq
Lipjan
Malishevë
Mitrovicë e Jugut
Mitrovicë e Veriut
Novobërdë
Kamenicë
Pejë
Prishtinë
Prizren
Podujevë
Rahovec
Skenderaj
Shtërpcë
Shtime
Suhareke
Viti
Vushtrri
Zubin Potok
Zveçan
IV. Për trajtimin
Kur ka ndodhur ngjarja për të cilën ankoheni (Data, ora)?
Për çka e akuzoni personin ndaj të cilin keni paraqitur ankesën. Ju lutem tregoni detajisht çështjen për të cilën keni paraqitur ankesën.
RAPORTO ANKESËN