Pacienti.ORG

FORMULARI PËR ANKESË:

I. Të dhënat personale:

1. Për pacientin:

Emri dhe Mbiemri:

Datëlindja

Adresa:

Nr. Personal:

apo vdekur më:

Telefoni:

Email:

Gjinia:

2. Për ankuesin (nëse nuk është identik me numrin 1):

Emri dhe Mbiemri:

Raporti me pacientin:

Adresa:

Telefoni:

3. Në rast të përfaqësimit:

Ne veprojmë si:

Përfaqësues ligjor

I autorizuar

Kujdestar

Tjetër:

II. Për çfarë lloj ankese bëhet fjalë? (ju lutemi shënoni ankesën përkatëse)

Tjetër

III. Ndaj kujt drejtohet ankesa?

Të dhënat e punëtorit shëndetësor:

Emri i institucionit, repartit apo AMB:

Qyteti:

IV. Për trajtimin

Kur ka ndodhur ngjarja për të cilën ankoheni (Data, ora)?

Për çka e akuzoni personin ndaj të cilin keni paraqitur ankesën. Ju lutem tregoni detajisht çështjen për të cilën keni paraqitur ankesën.

PACIENTI.ORG

FORMULARI PËR ANKESË:

I. Të dhënat personale:

1. Për pacientin:

2. Për ankuesin (nëse nuk është identik me numrin 1):

3. Në rast të përfaqësimit:

II. Për çfarë lloj ankese bëhet fjalë? (ju lutemi shënoni ankesën përkatëse)

III. Ndaj kujt drejtohet ankesa?

IV. Për trajtimin

RAPORTO ANKESË

FORMULARI PËR ANKESË:

I. Të dhënat personale:

1. Për pacientin:

2. Për ankuesin (nëse nuk është identik me numrin 1):

3. Në rast të përfaqësimit:

II. Për çfarë lloj ankese bëhet fjalë? (ju lutemi shënoni ankesën përkatëse)

III. Ndaj kujt drejtohet ankesa?

IV. Për trajtimin